贲门癌

贲门癌定义是发生在胃贲门部,也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型,应和食管下段癌区分。但是它又与其他部位的胃癌不同,具有自己的解剖学组织学特性和临床表现,独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。

病因 1、亚硝胺化合物存在于某些食物、蔬菜和饮水中。    2、霉菌的致癌作用霉变食物可诱发贲门癌货鳞癌,从这些食物中可分离出白地霉、黄霉、根霉及芽枝霉等均能诱发动物肿瘤,这类霉菌与亚硝胺有促癌的协同作用。    3、微量元素人体外环境中钼、铜、锌、镍的含量偏低容易诱发贲门癌。    4、饮食习惯食物的物理性刺激如热、辣、粗、硬、吸烟、饮酒以及营养缺失等都与贲门癌的发生有关。 5、遗传易感性    6、食管的癌变病变食管慢性炎症、贲门失弛缓证、缺铁性吞咽困难都与贲门癌有关。

临床表现 贲门癌早期无明显症状,最初表现的症状往往与上消化道症状易混淆,常可导致延误诊断的最佳时机。在临床观察中贲门癌早期症状一般都要持续3个月以上的时间。当患者身体出现以下症状时应引起足够的重视,早一天治疗,对于预后有着积极的意义。 了解贲门癌早期症状对于贲门癌诊断和治疗有很重要的临床意义,目前贲门癌早期症状一般表现为吞咽不适、食管异物感、咽喉干燥,临床约有1/3的贲门癌患者可有咽喉部干燥发紧症状;部分患者可出现上腹部不适、消化不良、轻度饭后饱胀感、上腹部及心窝疼痛,有时可有膈气、反酸、呕吐等症状的发生。贲门癌早期症状与消化性溃疡症状相似,二者很容易混淆。

常见的贲门癌早期症状细述如下: 1.心窝部、剑突下或上腹部饱胀和轻痛:以进干食时较为明显,但也并非每次都会发生而呈间歇性。这种情况往往是贲门癌早期症状。 2.吞咽食物时的异物感:因症状轻微并呈问歇性发生,也易为病人所疏忽。 3.胸部胀闷或紧缩感:且常伴有咽喉部干燥感。 4.胸骨后胀闷或轻微疼痛:间歇性或在劳累后及快速进食时加重为主要特点。 5.吞食停滞或顿挫感:即病人吞咽食物时似有在某个部位一时停滞顿挫的感觉,这情况也非持续性,只有在病变发展后才逐渐明显起来。

晚期贲门癌的症状 主要表现有进行性吞咽困难,最后发展成饮水困难,甚至唾液也难通过。食物返流,及胸背疼痛。如癌肿侵及气管、支气管,可形成食管-气管瘘和(或)食管-支气管瘘,而出现剧烈咳嗽、呼吸困难及肺部感染症状。如癌肿坏死可引起出血,表现为呕血、便血,如侵及大血管,可出现致命性大出血等症状。至于出现脱水、无力、消瘦、低蛋白血症引起的周身性水肿和恶病质,均属贲门癌终末期表现;另外还可见到因癌肿转移到其他器官及脏器而出现的相应症状和体征。

转移和扩散 1.直接浸润蔓延波及及食管下端胃的其他部分,如裂孔部膈肌、肝左叶、肝胃韧带、胰尾、脾门、脾以及其他腹膜后结构。    2.淋巴道转移 如转移到贲门壁内,尤其是粘膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管淋巴网交通,汇集而成壁外淋巴管,向上引流纵隔,向下引流腹腔丛,最后进入胸导管。 3.血运转移 ①经过门静脉入肝,通过下腔静脉入体循环; ②经器官间静脉径路直接入体循环。前者是最常见转移通路。    4.种植 癌细胞可脱落种植到腹膜、网膜、盆腔等处,可伴发血性腹水。

贲门癌患者的体格检查及辅助检查 (1)体格检查:早期病例,在体格检查上无特殊发现。在中、晚期病例中,常有不同程度的衰弱、消瘦、贫血及脱水现象。重点应检查双侧锁骨上窝深部有无淋巴结肿大,对贲门癌病例还要注意左上腹深部是否有肿块,必须作直肠指检以明确盆腔有无癌植种。 (2)一般实验室检查:病人因长期食物摄入不足,常有贫血、低蛋白及水电解质失调现象,反映在相应的化验检查上。 (3)X线检查:此乃一项较简便而实用的方法,诊断率也较高,特别是在肿瘤定位上必不可少。不同肿瘤的生长方式和病理类型特点有不同的X线表现,其基本改变归纳为: 1)粘膜皱壁增粗、迂曲、中断或消失:这些粘膜改变, 主要是由于肿瘤侵犯粘膜层或粘膜下层所造成,为早期肿瘤的重要诊断依据。 2)管腔的充盈缺损和狭窄:常见管腔边缘不规则,有如虫食或鼠咬状, 主要是由于肿瘤管内突入或侵犯肌层所致。管腔狭窄程度,视肿瘤突入管腔或侵犯肌层的程度而异。 3)管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬:主要是由于癌瘤侵犯粘膜、 粘膜下层或肌层所产生的功能改变。管腔舒张度减低常是癌瘤尚局限于粘膜或粘膜下层的表现。而至于蠕动消失、管腔僵硬,则表示癌瘤已侵犯肌层。 4)软组织肿块阴影:主要是肿瘤向食管壁外侵或贲门癌向胃腔突入所造成,是中、 晚期病例的常见表现。 5)钡剂通过及排空障碍:主要是由于癌瘤突入管腔所引起的不同程度的管壁僵硬和管腔狭窄的表现。 (4)细胞学诊断:近年来由于细胞取材方面的改进,所以细胞学检查的阳性率可以高达90~95%,若与其他诊断方法配合应用,更能大大提高诊断阳性率。 目前国内所使用的采集食管及贲门癌表层细胞的工具暂称为食管细胞采取器。一般用单腔或双腔塑料或橡皮管末端接上一胶囊,囊外套上一层线网而制成。 (5)食管镜检查:当上述检查尚未能明确诊断时,可作食管镜检查,它往往可以进一步了解病变的部位、性质、范围,对治疗后的病人可排除复发等。 CT、磁共振、食管腔内超声检查等现代方法对于食管癌的进一步分期和制订治疗方案有较大帮助,有条件时可以采用。 2)管腔的充盈缺损和狭窄:常见管腔边缘不规则,有如虫食或鼠咬状, 主要是由于肿瘤管内突入或侵犯肌层所致。管腔狭窄程度,视肿瘤突入管腔或侵犯肌层的程度而异。 3)管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬:主要是由于癌瘤侵犯粘膜、 粘膜下层或肌层所产生的功能改变。管腔舒张度减低常是癌瘤尚局限于粘膜或粘膜下层的表现。而至于蠕动消失、管腔僵硬,则表示癌瘤已侵犯肌层。 4)软组织肿块阴影:主要是肿瘤向食管壁外侵或贲门癌向胃腔突入所造成,是中、 晚期病例的常见表现。 5)钡剂通过及排空障碍:主要是由于癌瘤突入管腔所引起的不同程度的管壁僵硬和管腔狭窄的表现。 (4)细胞学诊断:近年来由于细胞取材方面的改进,所以细胞学检查的阳性率可以高达90~95%,若与其他诊断方法配合应用,更能大大提高诊断的阳性率。 目前国内所使用的采集食管及贲门癌表层细胞的工具暂称为食管细胞采取器。一般用单腔或双腔塑料或橡皮管末端接上一胶囊,囊外套上一层线网而制成。 (5)食管镜检查:当上述检查尚未能明确诊断时,可作食管镜检查,它往往可以进一步了解病变的部位、性质、范围,对治疗后的病人可排除复发等。 CT、磁共振、食管腔内超声检查等现代方法对于食管癌的进一步分期和制订治疗方案有较大帮助,有条件时可以采用。

治疗 一、手术治疗 (一)贲门癌的手术适应证 迄今为止,手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗。由于其组织学为腺癌或粘液腺癌,放射治疗几乎无效,化学治疗效果也甚微。 贲门癌手术适应证: ①经X线、细胞学及内镜确诊; ②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移,无腹水; ③一般情况中等以上,无重大心肺或其他脏器合并症。 由于贲门的解剖学特点,与肝、脾、横结肠、胰尾、肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜等诸多脏器相邻,又具有丰富的淋巴引流,向上入纵隔,向下沿大弯及小弯两条主要通道扩散,还可在胃壁内浸润,甚至达到全胃,因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程,应用发泡剂双重对比造影,可以清楚显示肿块、软组织影、粘膜破坏、溃疡、胃壁增厚的范围等,但X线改变常要比实际情况轻。应用腹部CT,可以了解肿物与周围器官之关系,但是比较食管的CT所见,贲门癌的阳性发现往往不太肯定,譬如是否侵及胰,往往判断不正确,CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连,CT认为与胰无关联,但开腹肿瘤与胰浸润粘连成团。CT有助于发现肝转移,但对局部淋巴结转移的判断就不太准确。总之,在术前判断贲门癌之发展程度,估计其切除可能性等是一件相当困难的事,是临床到目前尚未解决的难题。为了不使病人失去治疗机会。腹部B超、CT以及食管胃造影等检查的阳性发现,除非确证已有广泛扩散转移,都应给予探查,争取切除病变并恢复消化道连续性。 (二)贲门癌的手术途径及方法 医科院肿瘤医院胸外科习惯采用左胸后外侧标准开胸切口,经第7肋床或肋间,然后在左膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹。此种径路,对贲门区显露良好,足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴结清扫。如需要扩大切除范围,行全胃或合并切除脾、部分胰等,则可将该切口向前下延到上腹壁,切断左肋软骨弓膈肌及腹壁肌肉,很方便地变成胸腹联合切口,充分显露上腹部。 在心肺功能低下和高龄病人中,可以采用颈腹二切口非开胸食管内翻拨脱部分胃切除,食管胃颈部吻合术。先开腹探查病变可以切除后,通过胃底或腹段食管开口将食管探条送到颈部,此时颈部食管已经显露,在准备作吻合部位之下方将食管结扎固定在探条上,切断上方食管,持续而均匀地牵拉探条,将食管自上而下翻转拔脱。游离胃常规切除部分胃,大弯剪裁成管状,经食管床上提入颈与食管吻合,这种手术的缺点是胃切除范围受限,可以导致胃侧切缘不净有残余癌。当纵隔过去有炎症,如淋巴结核而发生粘连时,会使翻转拔脱遇到困难,拔不动或是撕裂气管支气管膜部,发生后一种情况时需立即开胸修补,如事先已经估计拔脱有困难时,最好采用开胸切除的办法。 对心肺功能不足病人还有一种手术径路,就是联合胸骨正中切开和上腹正中切口,术中注意防止双侧胸膜破裂,并将心包自膈面游离,中线切开膈肌达食管裂孔,将心包前提显露后纵膈,然后常规将贲门癌及下段食管切除,残胃上提在后纵隔与食管吻合。此种切口显露后纵隔受一定限制,可以使用食管胃机械吻合器以保证吻合口质量。 常用的手术方法是近侧胃次全切除术。适应于贲门部肿瘤体积不大,沿小弯侵延不超过其全长的1/3时。手术具体操作如下:左后外第7肋床或肋间开胸,探查下段食管,然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌、探腹,无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时,沿大弯离断大网膜、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉,离断左侧膈肌脚,完全显露下段食管,清除该部位(包括下肺韧带内)淋巴结。纱布垫开胰体及尾,显露胃左血管及其附近的淋巴结,仔细清扫淋巴结,结扎切断胃左血管,离断肝胃韧带,近侧胃完全游离,在大弯侧裁制胃管,如有胃缝合机可节省操作时间。要求切缘距肿瘤边不<5cm。将胃管顺时针旋转90°,然后与食管下残端对端吻合,里层是全层结节缝合,外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm,如望远镜状。吻合前为防止胃口粘膜过长,外翻覆盖肌层边影响吻合操作,可先环状切开胃管口部肌层,此时松弛的粘膜由于远侧肌层回缩而如袖状裸露。充分作粘膜下层止血,齐远侧肌层平面剪除多余之粘膜,此时胃管口的粘膜正好与肌层相平,吻合时视野十分清晰,有助于严密对合。 肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时需行全胃切除,需离断全部5组胃的血供,全胃切除后缝合十二指肠端,作食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端侧吻合,空肠空肠侧侧吻合术,或者是Roux-Y食管空肠对端吻合,空肠空肠端侧吻合术。作者认为前者操作较简,空肠血运较后者保存更好。 如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾,则可在次全或全胃切除同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝合胰的切断面,最好再用大网膜覆盖,以防止发生胰管瘘。 贲门癌手术治疗时胃切除范围一直是有争议的问题。有主张一律行全胃切除,有的作者主张整块切除全胃、脾、胰尾、网膜及区域淋巴结取得改进的生存。也有比较次全及全胃切除术后疗效,发现两者之存活率并无差别,建议仅在肿瘤累及胃体时作全胃切除。还有的作者发现在全胃切除术时预防性脾切除对有脾门淋巴结转移者并不无益于长期生存,而对无脾门淋巴结转移病例,未作脾切除的反而存活率高。脾切除组还存在术后感染率高,复发死亡较快等现象。医科院肿瘤医院937例报告中,有10例行全胃切除术。其中9例在1年内死亡,1例没有活过2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。术后死亡2例,有2例存活5年以上(1例6年,另1例8年)。作者同意一些人的观点,贲门癌由于就诊时多数已属晚期,早已存在淋巴结转移,根治手术是无助益的。假如肿瘤确实还是局限时,根治手术又无必要。对于局限于贲门部不超过小弯长度的1/3的病变,应行胃次全切除术加区域淋巴结清扫,是比较合适的治疗方针。 (三)贲门癌的外科治疗近远期疗效 贲门癌的手术疗效比食管癌要差。国内三大组切除率73.7%~82.1%,切除死亡率1.7%~2.4%。三大组的5年生存率19.0%~24.0%,10年生存率8.6%~14.3%。 影响贲门癌远期生存的主要因素为淋巴结有无转移,肿瘤是否浸润浆膜以及切除性质(根治或姑息)。贲门癌的国际TNM分期,由于综合了前两个可变因素,同样是预测病人转归的有效指标。 (四)残胃贲门癌 远侧胃部分切除术后残胃囊发生癌的报告日益增多。其发生率为0.55%~8.9%,其中发生在贲门部的占全部的16.4%~58.5%,残胃贲门癌在贲门癌中的发生率为1.5%~2.7%。 残胃癌的定义: 1.首次胃次全切除是治疗良性疾病,如胃或十二指肠溃疡。 2.距首次胃部分切除到发生癌瘤间隔期不少于5年。一般认为多发生于毕氏Ⅱ式术后,但也有持相反意见的。首次胃切除术后胃酸分泌减少,十二指肠液反流刺激,萎缩性胃炎及肠上皮化生的存在皆为可能的诱因。 二.贲门癌中医中药治疗 首选以红豆杉为主要成分的中草药。红豆杉是世界濒危的抗癌植物,它是目前全世界唯一可以治疗癌症的中草药,被世界专家誉为"晚期癌症患者的最后一道防线";,言外之意,红豆杉是癌症患者唯一的希望、真正的救命稻草。但红豆杉毒性很大,服用后,可能会产生抑制骨髓造血功能、白细胞下降等严重毒副作用,表现主要为头昏、瞳孔放大、恶心、呕吐、弥散性腹痛、肌无力等,严重者出现心动缓慢、心脏骤停或死亡!必须与化解其毒性的中药材相配伍才会安全有效。 贲门癌中医中药治疗配合贲门癌手术治疗有着很好的疗效。由于贲门癌对放射治疗几乎无效,化学治疗效果也不很理想,所以术后采用贲门癌中药治疗在临床上广泛应用。 中医中药治疗不但可以起到减轻贲门癌手术后或化学治疗后身体虚弱,还能增强抵抗力。使化疗后毒副反应降低。还可以防止肿瘤的复发和转移,起到了治疗肿瘤的目的。 中药包括中药饮片、中成药、中药制剂有丹、散、颗粒、片剂、胶囊、口服液、针剂还有外用药等。给患者用药提供了很大的方便。中医理论依据"辨证论治,扶正祛邪";根据不同时期的表现如脉象、神色、舌苔、体征等症状配用不同的药物来治疗。贲门癌的中医中药治疗主要以扶正培元、清热解毒、活血化瘀、以毒攻毒、软坚散结、消除肿瘤之功效的药物入手。 根据临床用药多次研究认为,中医药如益气药人参、台参、黄芪、西洋参等可提高机体免疫功能和杀伤癌细胞的作用。补阴药北沙参、麦冬、阿胶、天门冬等能减轻放疗对机体的的损伤,并能预防和治疗癌前病变。抗癌药半枝莲、三棱、莪术、白花舌草、重楼、乌骨藤等可抑制癌细胞的迅速扩散,起到了杀灭癌细胞的作用。中医中药在治疗贲门癌中发挥了重要作用。 中药制剂珍香胶囊与参莲颗粒在治疗贲门癌中起到了很好的效果,对癌细胞具有高度的抑制和杀灭作用,提高人体免疫力,保护正常细胞。达到了扶正祛邪固本的作用。改善了病人的生存质量,延长了生命。如果出现胸水或浮肿的患者臌症丸是最好的选择,臌症丸是唯一治疗浮肿的中药。

术后护理措施 1.保持胃肠减压管通畅  术后24~48h引流出少量血液,应视为正常,如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3~5天,以减少吻合口张力,以利愈合。注意胃管连接准确,固定牢靠,防止脱出,引流通畅。    2.密切观察胸腔引流量及性质  胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出,则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸,应采取相应措施,明确诊断,予以处理。如无异常,术后1~3天拨除引流管。    3.严格控制饮食  食管缺乏浆膜层,故吻合口愈合较慢,术后应严格禁食和禁水。禁食期间,每日由静脉补液。安放十二指肠滴液管者,可于手术后第2日肠蠕动恢复后,经导管滴入营养液,减少输液量。手术后第5日,如病情无特殊变化,可经口进食牛奶,每次60ml,每2hl次,间隔期间可给等量开水,如无不良反应,可逐日增量。术后第10~12日改无渣半流质饮食,但应注意防止进食过快及过量。    4.观察吻合口瘘的症状  食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受;患侧呼吸音低,叩诊浊音,白细胞升高甚至发生休克。

术后的不适反应处理 手术后会有返酸、易饱胀、呛咳等不适感,因为切除了贲门,加上胃肠排空功能减弱,所以胃肠内的食物和胃液有时会返流到食管引起不适,经过上述的饮食和体位的调整措施后,一般可以缓解,如仍不能缓解,可以服用一些药物如奥美拉唑、吗叮林等加以控制。如果您有腹泻症状,往往与手术后胃肠功能紊乱有关,除了注意食物要清洁以外,应避免进食油腻食物,以免加重腹泻症状,经过饮食调理后,如仍不能控制腹泻,可服用一些止泻药物。如果感觉手术伤口有针刺样疼痛和麻木感,这与手术时切断了胸壁的神经有关,数月后这种不适感才会慢慢消退。

术后饮食应该注意 手术出院后可继续半流质饮食,如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等,逐渐由稀变稠,术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。注意少食多餐,根据需要每天可进餐5-8顿,进食时要细嚼慢咽。不要忌口,各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃,不吃辛辣刺激的食物,禁烟酒。

食疗 (1)饮食以细、软、凉热适中、少量多餐为原则。根据梗阻情况,选用合适的流质、半流质或软食。 (2)有吞咽困难者,可选用鲫鱼、鲤鱼、黄蚬、河蚌、乌骨鸡、生梨、荔枝、甘蔗、核桃、韭菜、小蒜、柿饼、藕、青蛙、癞蛤蟆、塘鳢鱼、嗉鸡、牛奶、鹅血、芦笋。 (3)改善胸闷梗痛的食物有韭菜、马兰头、无花果、杏仁、桔饼、鲎、海黄鳝、黄辰鱼、猕猴桃、荠菜、泥鳅、青花鱼(鲐鱼)蜜、刺虾虎鱼。 (4)呃逆者可选用荔枝、刀豆、柿子、核桃、甘蔗、苹果、萝卜。 (5)有泡沫粘液者可选用薏仁、菱、橘子、苹果、橄榄、琼脂、海蜇、荸荠、蛤蜊、鲨鱼、乌龟。 (6)大便秘结者可选用荸荠、蜂蜜、莼菜、海蜇、泥螺、无花果、桃子、松子、芝麻、核桃、兔肉、桑椹。

预防七则 1、改掉吸烟饮酒的习惯,改良水质,减少饮水中亚硝酸盐的含量。    2、不要吃的太烫,饮食太烫容易烫伤食管和胃黏膜,引起炎症,时间长了,就会慢慢从炎症转变为癌症。    3、有人喜欢蹲着吃饭,这样腹部的压力比较高,食物滞留在食管和贲门的时间比较长,这可能和食管癌、贲门癌的发生有关。    4、要普及防癌知识,提高防癌意识。对易感人群进行检测,对高危人群要定期进行防癌体检。    5、积极治疗食管上皮增生、食管炎、贲门失迟缓症等与食管癌、贲门癌发生相关的疾病。    6、吃饭别太快,要细嚼慢咽。吃饭太快,食物没有很好的嚼碎就咽下去,不仅不利于消化,而且会刺激食管和胃黏膜。    7、提倡多吃新鲜的蔬菜和水果,尽量少吃腌制的泡菜、咸菜、酸菜等。不食用发霉变质的食物,尤其是发霉的花生、玉米等,其中含有大量致病的黄曲霉毒素。不要吃过于粗糙的食物,最好少吃油煎油炸食品,这些食品都不容易嚼碎,应增加一些优质蛋白质食品,比如鸡蛋、牛奶等。