肝癌

肝癌是常见的恶性肿瘤,而且是癌症中恶性程度很高的一种。肝癌的发病与慢性肝炎(乙型肝炎)关系密切,还和黄曲霉毒素、亚硝胺、寄生虫感染、环境污染、遗传因素等有关。

分类 肝癌分原发性和继发性两种,继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。 原发性肝癌可分为肝细胞型,胆管细胞型和混合型三种类型,其中90%为肝细胞性肝癌,多合并肝硬化与肝功能异常,早期多无症状。原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿瘤中居第三位,仅次于胃癌和食管癌。

肝癌的症状在早期很不明显,甚至患病后较长时间毫无不知感觉。待病情发展到一定程度才会逐步产生一些以肝区疼痛、食欲下降、疲乏无力、日渐消瘦等症状。到晚期限则会有黄疸、腹水、呕血、昏迷等表现。肝癌病人的上腹部常可摸到巨大的肿,但此时已到中晚期,甚至已向肺部等处转移。

分期 我国通用的肝癌临床分期标准是:早期,指没有肝癌的症状和体征(如摸到肿块等)的病人。因为没有任何表现,所以又称为"亚临床期";。晚期,是指有黄疸、腹水或肝外转移的病例。介于早期与晚期之间的则称为中期。简单地说,早期肝癌没症状,有症状的已经不是早期肝癌。

肝癌早期没有症状,病人不会主动到医院就诊,给早期诊断带来困难。虽然在病情发展后能产生症状,但常见的症状是肝痛、食欲下降等,与慢性肝炎、肝硬化类等类似。何况肝癌症又大多发生在慢性肝炎、肝硬化的基础上,所以很难依靠这些症状来诊断肝癌。即使摸到肿块或有黄疸、腹水,有时也难以与结肠癌、胰腺癌区别开来。所以诊断肝癌必须借助于各种特殊检查。

当患者出现肝痛、纳差、乏力、消瘦、腹胀、腹块、发热、黄疸等这些常见的症状时,大多已属中晚期症状。此外尚有出血倾向,如牙龈出血、鼻出血。

临床期 肝癌症状 肝痛、消瘦、乏力、纳呆、腹胀、黄疸、癌性发热。体征为:肝大、上腹肿块、黄疸、腹水、下肢浮肿及肝硬化其他表现如肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张。检查方法:肝功能、血清甲胎蛋白、乙型肝炎抗原抗体;B超或CT或磁共振显像或肝动脉造影或放射性核素显像。应防止因妊娠分娩、生殖腺胚胎性肿瘤、胃癌和胰腺癌肝转移、肝炎和肝硬化导致血清甲胎蛋白阳性而误诊为原发性肝癌。同时排除肝血管瘤、继发性 肝癌、肝脓肿、肝囊肿、肝包虫、肝腺瘤、肝肉瘤导致影像学如B超等误诊情况。选择治疗方法应根据肝功能代偿、肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤占据范围、门脉有无癌栓、远处有无转移及合并症情况而定。

继发性肝癌 继发性肝癌是指身体其他部位器官的恶性肿瘤转移至肝脏的癌肿,又称转移性肝癌。尤以腹部内脏癌肿转移多见,如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌及卵巢癌等,其次有乳腺癌、肺癌、肾癌、鼻咽癌等。

继发性肝癌的临床特点 1.病变来自肝外原发癌肿,常见有胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等。 2.肝外原发病表现为主,可伴肝区疼痛,乏力消瘦、腹水、黄疸等。 3.AFP多为阴性。 4.B超及CT检查:常显示肝内多个病灶,少数为单发。

肝转移癌发现时原发癌多属于晚期,手术切除机会不大,预后较差。如肝转移癌局限于一叶或单发结节,原发癌又可以切除,则肝癌和原发癌可同时切除或分二期切除。如原发癌已切除后再发现肝转移癌,病灶符合切除条件又无其他部位的转移仍考虑手术切除。对不能切除的肝癌应根据病人具体情况施行肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、肝动脉灌注化疗、全身化疗等治疗。

早期征兆 肝癌早期也会有一些征兆,只要尽早发现,及时治疗,就可以达到良好的治疗效果。 低血糖症肝脏本身有较强的代偿能力,只有肝脏损害面积超过70%~80%时,才会出现明显的低血糖,表现为头晕、乏力、出虚汗等症状。红细胞增多症长期肝硬化或慢性肝病的患者,无其他原因出现红细胞增多,可能是肝癌的早期信号,应引起高度重视。因为,肝脏的癌细胞分裂时,产生很多的红细胞生成素,导致红细胞生成过度旺盛。但是,肝癌患者红细胞增多的同时,白细胞、血小板和淋巴细胞等却没有升高。因此,红细胞数越多,表明肝癌细胞分裂越旺盛。临床表现为面红、多血质体貌等。

高脂血症肝硬化和慢性肝炎患者,如果已排除高脂饮食、大量饮酒、缺乏运动以及某些内分泌疾病外,仍出现高脂血症,也视为罹患肝癌的信号。临床上表现为高脂血症的症状和体征,如肥胖、动脉粥样硬化等。

肝病患者如出现上述症状,应尽早就医。

中晚期症状 有症状而自行就诊患者多属于中晚期,常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝肿大等症状,其主要特征如下:

1.肝区疼痛 半数以上患者有肝区疼痛,痛处相当于肿瘤的位置,多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速,肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈,痛可牵涉右肩。癌结节破裂时,可突然引起剧痛,并有腹膜炎症状和体征。如出血量大,则引起晕厥和休克。

2.肝肿大 约90%以上的患者肝脏肿大,且呈进行性肿大,质地坚硬,表现凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时,上腹可呈现局部隆起或饱满。如癌肿位于膈面,则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。由于肝癌的动脉血管丰富而纡曲,或因巨大的癌肿压迫肝动脉或腹主动脉,动脉内径骤然变窄,有时可在贴近肿瘤的腹壁上听到吹风样血管杂音。

3.黄疸 一般在晚期出现,可因肝细胞损害而引起,或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管,或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。

4.肝硬化征象 伴有肝硬化门静脉高压的肝癌患者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多,一般为漏出液。血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起,偶因腹膜转移癌所致。

5.恶性肿瘤的全身性表现 有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等,少数肝病患者,可有特殊的全身表现,称为伴癌综合征,以低血糖症、红细胞增多症较常见,其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌等。

6.转移灶症状 如发生肺、骨、胸腔等处转移,可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见,可有胸腔积液征。骨胳或脊柱转移,可有局部压痛或神经受压症状,颅内转移癌可有神经定位体征。

并发症 一、上消化道出血约占死亡原因的15%,因肝癌常伴有肝硬化、门静脉高压,而门静脉、肝静脉癌栓进一步加重门脉高压,故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血,亦表现为呕血和黑类。有的患者可因肠道粘膜糜烂,溃疡、加之凝血功能障碍而广泛出血,大出血可导致休克和肝昏迷。

二、肝昏迷(肝性脑病)约占死亡原因的三分之一,常为肝癌终未期的表现,消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染等常可诱发肝昏迷。

三、肝癌结节破裂出血约10%左右的肝癌患者因癌结节破裂致死,为肝癌最紧急而严重的并发症。肝癌晚期坏死液化可自发破裂,也可因外力而破裂,故触诊时手法宜轻柔,切不可用力触压,癌结节破裂可局限于肝包膜下,有急骤疼痛,肝脏迅速增大,在局部可触及软包块,若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表现为血性腹水,大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。四、继发感染原发性肝癌患者因长期消耗及卧床,抵抗力减弱,尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染、如肺炎、肠道感染、霉菌感染和败血症等。

中晚期的临床表现: (一)肝区疼痛右上腹疼痛最为常见,为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性,多呈纯痛或胀痛,随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。 (二)肝脏肿大肝肿大呈进行性,有时患者可自己发现而就诊。 (三)血管杂音但对早期诊断意义不大。 (四)门静脉高压征象。 (五)黄疸常在晚期出现。 (六)恶性肿瘤的全身表现患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。

手术治疗 肝癌的治疗仍以手术切除为首选,早期切除是提高生存率的关键,肿瘤越小,五年生存率越高。手术适应证为: ①诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者; ②无明显黄疸、腹水或远处转移者; ③肝功能代偿尚好,凝血酶时间不低于50%者; ④心、肝、肾功能耐受者。

在肝功能正常者肝切除量不超过70%;中度肝硬化者不超过50%,或仅能作左半肝切除;严重肝硬化者不能作肝叶切除。手术和病理证实约80%以上肝癌合并肝硬化,公认以局部切除代替规则性肝叶切除无期效果相同,而术后肝功能紊乱减轻,手术死亡率亦降低。由于根治切除仍有相当高的复发率,故术后宜定期复查AFP及超声显象以监察复发。

由于根治切除术后随访密切,故常检测到"亚临床期";复发的小肝癌,乃以再手术为首选,第二次手术后五年生存率仍可达38.7%。肝移植术虽不失为治疗肝癌的一种方法,国外报道较多,但在治疗肝癌中的地位长期未得到证实,术后长期免疫抑制剂的应用,病人常死于复发。对发展中国家而言,由于供体来源及费用问题近年仍难以推广。

姑息性外科治疗 适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区,或合并肝硬化限制而无法切除者,方法有肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗,术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等,有时可使肿瘤缩小,血清AFP下降,为二步切除提供机会。

中医药治疗 目前在某些肿瘤中,已有可能达到治愈的水平,但对多数癌肿病人来说,还未能达到治愈的可能,肝癌的治疗如手术、放射、介入治疗等有一些肯定的疗效,它的特点在于对局部的控制,但远未能解决复发、转移等问题,以及癌肿在体内借以生长的"土壤";问题。

中医治疗有其独特的优点,不独对癌肿有作用,它更侧重于整体角度着手治疗,"辨证论治";就是重视整体的一种方式。中医认为"治病必求于本";,肝癌疾病在肝,而其本及病机则属于中医的"脾胃";。因此,按脾胃论治,在症状改善,生存质量提高,生存期延长方面,确有疗效。机理探讨发现,健脾理气药能抑制"脾虚";小鼠肿瘤生长,NK细胞功能恢复良好,宿主生存期延长。治疗中采用健脾理气类与放射治疗综合应用,可使瘤体抑制率,明显优于单纯放射治疗,生存期延长。与化疗配合应用,可使瘤体缩小最为明显。辨证论治是对癌肿患者的整体调治,有可能解决癌肿转移、复发的问题。因此,提高整体调治水平,可能是一个重要问题。

肝癌的治疗、既需要重视整体的调整,又需要重视局部治疗,因此综合治疗亦十分重要,要吸取现代医学理论中的精华部分,来丰富和完善传统的中医理论,要采用现代医学中的各种先进诊治方法,来丰富和完善辨证论治体系。中西医综合治疗,可以取得更好疗效。

采用肝复乐胶囊活血化淤、软坚散结、清热解毒等治疗。可调动机体免疫功能,改善症状,减轻化疗及放疗的毒副反应,提高病人生活质量,预防病情的进一步恶化。