急性乳腺炎

急性乳腺炎(acute mastitis)是乳腺的急性化脓性感染,是乳腺管内和周围结缔组织炎症,多发生于产后哺乳期的妇女,尤其是初产妇更为多见。有文献报道急性乳腺炎初产妇患病占50%,初产妇与经产妇之比为2.4∶1。哺乳期的任何时间均可发生,但以产后3~4周最为常见,故又称产褥期乳腺炎。

临床表现

早期:急性乳腺炎在开始时患者乳房胀满,疼痛,哺乳时更甚、乳汁分泌不畅,乳房肿块或有或无,皮肤微红或不红,或伴有全身不适,食欲欠佳,胸闷烦躁等。

化脓期:局部乳房变硬,肿块逐渐增大,此时可伴高烧、寒战、全身无力、大便干燥、脉搏加快、同侧淋巴结肿大、白细胞增高,常可在4-5日形成脓肿,可出现乳房跳痛,局部皮肤红肿透亮,肿块中央变软,按之有波动感,若为乳房深部脓肿,可出现全乳房肿胀,疼痛,高热,但局部皮肤红肿及波动不明显,有时一个乳房内可同时或先后存在数个脓腔。

溃后期:浅表的脓肿常可穿破皮肤,形成溃烂或乳汁自创口处溢出而形成乳漏。较深部的脓肿,可穿向乳房和胸大肌间的脂肪,形成乳房后位脓肿,严重者可发生脓毒败血症。

  • 1.患侧乳房疼痛,炎症部位(多位于乳房的外下象限)红肿、变硬、压痛,以后形成脓肿。脓肿常位于乳晕下、乳管内、乳腺内或乳腺后,深部脓肿波动不显著。
  • 2.局部红、肿、热痛,触及痛性硬块,脓肿形成后可有波动感。
  • 3.同侧腋窝淋巴结肿大,常在数天内化脓。压痛。
  • 4.可有寒战、高热、倦怠及食欲不佳等症状。血白细胞增多。大多数有乳头损伤,皲裂或积乳病史。
  • 5.超声波检查有液平段,穿刺抽出脓液。

并发症

1.脓毒血症和菌血症

病程进入急性化脓性乳腺炎阶段,病人可并发脓毒血症和菌血症。此时病人持续高热,面色潮红,谵妄。可出现转移性脓肿。

2.乳房瘘管

脓肿形成期,脓肿可向内或向外破溃,形成皮肤破口和乳腺瘘管。如处理不当可形成长期不愈的脓瘘或乳瘘,临床可见从瘘管排出乳汁及脓液。

治疗方法

急性乳腺炎是细菌感染引起的乳腺组织的急性化脓性感染,绝大多数发生于产后1个月内的哺乳妇女,尤以初产妇为多。病原菌或直接侵入乳腺管,或自乳头皲裂破损处侵入,沿淋巴管蔓延至乳腺叶间的脂肪、纤维组织,引起化脓性感染,继而发展为脓肿。为此,一旦发现,应该积极采取措施进行治疗。

急性乳腺炎治疗方法主要有以下的几大方面:

1.物理疗法

适用于乳腺炎的早期治疗,以促使炎症消退或局限。

(1)冷敷治疗:冷敷能使局部温度下降,毛细血管渗出减少,周围神经传导冲动减缓,具有镇痛、消肿、抑制炎症扩散、减少乳汁的分泌的作用。热敷时脓肿形成较冷敷快,冷敷的切开排脓率为40.42%,低于热敷的切开率(热敷的切开率为82.9%),且冷敷越早越好。

  • ①时机:于急性炎症的早期(发病后的24h内),在炎症尚未被控制的48h内进行,48h后可改为热敷。
  • ②方法:碎冰后,以冷水冲去棱角,置入冰袋。用棉布包裹冰袋外,置于硬结局部3~4h。局部皮肤复温后可再行冷敷。若局部麻痛不可忍受,改为短时间冷敷,冬天可用冷水敷。
  • ③注意问题:在冷敷的同时可多饮水,使乳汁变稀,减少淤滞,利于乳汁的排出,以起到引流及冲洗作用,有利炎症的消退。冷敷时尚须注意防止局部冻伤。如患病后24h内用冷敷尚未能控制者,可放弃冷敷而改为热敷,以利炎症吸收。

(2)热敷治疗:急性乳腺炎起病3天后,局部病灶呈现浸润和渗出改变。此时热敷可增加局部组织血流,促进白细胞趋化,提高白细胞的吞噬功能,促进炎性渗出物的吸收,局限和液化,具有镇痛、消炎的作用。

  • ①时机:发病24h或48h以后、炎症已经局限者。
  • ②方法:以50℃左右温热敷布置于红肿局部,上盖以纱垫保温。每次20~30min,3~4次/d。水肿明显者可用25%硫酸镁湿热敷。

(3)红外线、紫外线:前者热力穿透性强,可达乳房组织的深部,其效果比湿热敷更佳;后者通过光化学作用,具有较强的消炎、止痛作用。

(4)乳房按摩:排尽剩乳用负压吸引法,如吸奶器吸引或人吸等。负压吸力过大,易使乳管暂时狭窄,影响排乳效果。乳房按摩则是利用挤压的作用,排空乳管,促进淤结消散。该法适用于乳管闭塞、乳汁淤积,或小叶炎症初期的患者。若局部水肿明显、伴有发烧,或脓肿已经形成者,则禁用此法。

  • ①手法按摩:五指并拢,以两手小鱼际部,夹持乳房基底部, 沿乳管走行,向乳头部轻轻按摩1~2min。然后用手掌由淤积硬结的外缘向乳头方向逐步推赶并轻揉挤,反复按摩5~10min,即可将淤积的乳汁逐渐推出。按摩时,可以用手轻轻提动乳头数次,以扩张乳头部的输出管。若按摩前先作局部热敷,效果更好。
  • ②梳背按摩:乳房患部涂少量油脂(液体石蜡或蓖麻油均可),以减少摩擦对乳房皮肤的刺激,避免皮肤损伤。用烤热的木梳背(以不烫伤皮肤为度) 由乳房基底部开始,经患部再向乳头连连推赶,使闭塞的乳管由内向外、由小而大,渐渐被乳汁所扩张,终至全管通开,积乳排出,患者可在短期获愈。

按摩注意事项:

  • A.为减少按摩引起的炎症扩散和脓毒血症的发生,按摩必须在全身应用抗生素的前提下进行。
  • B.为减少按摩时的疼痛,按摩先可在淤积的周围组织注射0.5%~1%利多卡因20~40ml,待5min后再作按摩。
  • C.乳腺小叶及周围组织已有轻度炎症时,可在局麻药内加入青霉素40万U,注射后10min再进行按摩。
  • D.治疗期间可用温硼酸液轻洗乳头并涂青霉素或磺胺油膏,然后用纱布遮盖以保护乳头。    (5)乳房承托:其目的是减小乳房活动度,减轻乳房疼痛。有乳罩承托法和布带或三角巾带撑托法2种。

2.抗生素治疗

(1)全身治疗:首选青霉素治疗,用量可根据症状而定,每次80万U肌内注射,2~3次/d。也可用800万U静脉滴入。

(2)抗生素局部封闭:

  • ①方法1:局部可用含青霉素100万U的生理盐水20ml封闭治疗。
  • ②方法2:用0.25%普鲁卡因60~80ml,加青霉素80万~160万U,在炎症区上方3cm左右健康处的皮下组织作横"一"字形封闭,范围应超过炎症直径区。每天或隔天封闭1次,或注入乳房后疏松组织中。此治疗既有消炎、消肿、止痛的作用,亦可使乳房组织处于松弛状态,有利于乳汁的排出。注射时须注意离开炎症区域,以免因注射后,局部压力增高,使炎症扩散。

3.中药治疗

中医称急性乳腺炎为"乳痈",认为本病以"肝气郁结,内热壅滞"所致,应以"疏肝利气,清热解毒"治疗为原则。

(1)局部治疗:

  • ①如意金黄散以醋或白酒调成糊状,粘敷病变局部。
  • ②鲜蒲公英60~120g,葱白30~60g,捣烂成糊状,敷于患处,用绷带或三角巾扎紧,每天换药1次。
  • ③三黄膏外敷: 三黄膏,即黄柏、大黄、黄芩各等份,研成细面,用凉开水、蜂蜜或等量凡士林调成膏。
  • ④芙蓉膏外敷:芙蓉膏有清热解毒、活血化瘀消肿的作用。配方1:用芙蓉叶研成细面,用香油或茶叶水调,也可加等量凡士林调成膏.配方2:芙蓉叶、大黄、黄柏、泽兰叶各24g,冰片6g,共研细末,用黄酒调敷或用凡士林调为软膏外敷。

(2)汤饮治疗:

  • ①鲜蒲公英250g,水煎服。 急性乳腺炎讲座
  • ②细叶远志全草15~20棵,水煎服。
  • ③鹿角粉3~9g,开水冲服。
  • ④蒲公英、野菊花各9g,水煎服,每天1付。
  • ⑤括楼牛蒡汤:熟牛蒡、生山栀、金银花、连翘各9g,全括楼(打碎)、蒲公英各12g,橘皮、橘叶各4.5g,柴胡6g,黄苓9g。水煎服,每天1付。
  • ⑥五味消毒饮:金银花、蒲公英、地丁各30g,连翘、野菊花、板蓝根、赤芍各15g。水煎服,每天1付。本方主要有清热解毒、消肿散结、活血祛淤作用,为控制全身中毒症状的有效方剂。
  • ⑦疮疡饮:山甲珠、皂刺、当归尾、天花粉、陈皮各9g,乳香、没药各6g,金银花、赤芍、蒲公英各30g,水煎服,每天1付。本方具有活血化瘀、清热解毒、消肿软坚作用。
  • ⑧金银花、蒲公英、括楼各30g,柴胡、黄芩、王不留行、青皮各15g,皂刺、赤芍、丝瓜络各30g。水煎服,每天1付。
  • ⑨全括楼1个(重100~200g),水煎服,并将药渣趁热敷于患处。
  • ⑩牛蒡子叶30g水煎代茶饮,每天1付。用于乳汁淤滞期。

4.手术治疗

(1)激光打孔:确定脓肿位置后,在脓肿波动最明显的部位打孔并吸出脓液,然后将抗生素推入脓腔。此方法创伤小,病人容易接受,同时也免受换药之痛苦。

(2)脓肿切开引流:脓肿形成后,应及时切开引流,但需注意几点:

①麻醉:表浅脓肿多采用局麻,深部脓肿或乳房后脓肿以静脉麻醉为宜。

方法:以长针头注射器从乳房基底边缘的上、下方及外侧分别向乳房后刺入;以0.5%普鲁卡因作扇形浸润;然后围绕乳房基底边缘再行皮下浸润,总量约100ml。穿刺时针头应与胸壁平行,以免刺破胸膜。如切口部位麻醉不完全,可在切口沿线行皮内及皮下浸润。若脓肿范围较小,亦可于炎症周围的正常组织内行菱形浸润麻醉及切口沿线的皮内和皮下浸润。

②脓腔穿刺:切开前先行脓腔穿刺,尤其深部脓肿更为重要。穿刺点选在水肿最明显、压痛最甚处。抽取少量脓液,进行涂片或细菌培养。抽出脓后,暂不拔针头,以针头作引导,行脓肿切开。

③切开脓肿:

A.切口大小选择:应根据不同部位的脓肿,采取不同方向的切口,但切口长度应基本与脓腔基底大小一致。如皮肤切口小,影响引流;而皮肤切口过大,会引起延迟愈合。

B.切口方向:根据脓肿部位选择不同的切口方向。位于乳房腺叶间的脓肿,切口应循乳管方向行放射状切开,且不要切入乳晕内。腺叶间脓肿多有间隔,为数个脓肿所组成,故在切开皮肤及皮下组织后,用血管钳插入脓腔撑开,再用食指探查脓肿,并将脓腔间隔分开,使之成为一个脓腔,以便引流。同时也了解了脓肿的范围及大小,必要时可行对口引流。

位于乳晕下的脓肿,为防止乳晕下皮脂腺损伤,应沿乳晕边缘作弧状切口。切开皮下,用血管钳插入脓腔撑开,且勿过深,以免切断输乳管,造成乳瘘。

位于乳房后的脓肿或乳房周边脓肿,可在乳房周边(即乳房基底的胸乳皱处)作弧形切口,经乳房后间隙引流,以免损伤乳腺管造成乳漏,又利于引流。

④引流脓液:逐层切开皮肤、皮下组织,结扎出血点。深层组织,可用中弯钳沿针头钝性分离入脓腔,见脓即可将针头拔出,然后用手指插入脓腔,探知脓腔大小及打开脓腔各间隔,以便引流。

一些脓腔较大的脓肿,有时切开后仍然引流不畅,探查脓腔时,可于脓腔最低位加作切口,钝性分离乳腺组织,使两切口创腔相交通,即对口引流。行对口切开应注意深部的切口应与皮肤切口大小近似,防止皮肤切口大,深部切口小,难以充分引流。 ⑤放置脓腔引流物:切开后用干纱布或吸引器将脓腔内的脓液清除,亦可用盐水冲洗干净。然后再用干纱布由脓腔底至切口处折叠放入脓腔,宜稍紧。干纱布引流,有利于止血及吸尽脓液、扩大创道,较凡士林纱布或盐水纱布优越。

⑥换药:切开引流后2~3天行第1次换药。换药时可先用盐水将纱布引流条浸湿,然后再轻柔地徐徐拔出。用盐水棉球或盐水纱布将分泌物揩干后,用盐水纱布引流,一则便于引流,二则便于肉芽新生,有利于吸附脓苔及坏死组织,对创面刺激小,较凡士林纱布为佳。此次放置引流条要稍松,太紧会影响引流效果及肉芽生长。引流条应放置脓腔底,防止造成残余脓肿。同时应记录引流条的放置数目,取出时要仔细检查,避免遗留而影响创面的愈合。

⑦乳管损伤的补救:术中一旦误将输乳管切断(哺乳期可见创面有乳汁流出),可行缝合结扎,以防乳瘘发生。

5.脓腔冲洗

穿刺脓腔,抽尽脓液。然后注入无菌生理盐水或抗生素稀释盐水-抽出弃之-再注入盐水。如此反复操作,使脓液及坏死组织被冲洗抽出,促进脓腔肉芽的生长,减少毒素吸收及促进脓腔的早日愈合。而且病人痛苦小,乳腺组织损伤少,亦不影响乳汁的分泌功能,也避免因切开排脓而形成瘢痕,甚至乳房变形。在脓腔冲洗同时,可伴用中药内服。

(1)适应证:

  • ①炎症局限,脓肿形成,全身中毒症状不明显者。
  • ②炎症已转为慢性经过者。
  • ③单发性脓肿,没有脓腔间隔者。
  • ④对麻药过敏或不能进行全麻的病人。

(2)工具:20ml注射器一具,6号针头2个,16号采血针头1个,1%或0.5%普鲁卡因注射液,以及0.9%灭菌盐水等。

(3)操作:在脓腔中心行常规消毒,用0.5%普鲁卡因作局麻,然后在脓腔壁较厚的部位穿刺(在脓腔壁太薄处穿刺,针眼不易愈合)。

穿刺后,一般注入无菌生理盐水。但如脓腔周围炎症浸润明显者,可用青霉素80万~120万U用生理盐水10~20ml稀释,再加入1%普鲁卡因(奴夫卡因)液1~2ml,注入冲洗后的脓腔内(用青霉素须作皮试)。每天冲洗后,注入青霉素1次,全身可以不再用抗生素。

推拿疗法

以辨病与辩证相结合采用行气通络,活血化瘀,清热散结手法。配合点揉俞穴,由点到面的施治。推拿手法采用推法、拿法、揉法、点法、按法、梳法等。

  • (1)患者取坐位或卧位。先用热毛巾热敷患者乳房。温度适宜,不烫手为度,时间约3-5分钟。
  • (2)接着,用干毛巾1块蔽盖乳房,一手托起乳房,另一手自乳房根部轻摩顺抹至乳晕处。从腋下往下,肋边缘向上;从锁骨向下,胸骨向外顺抹至乳晕处。如此反复操作10分钟。此谓顺抹疏散、行气散结。
  • (3)在乳块结节及周围,由点到面,施推法、拿法、揉法、摩法,顺乳腺弹拨去,重复5分钟。
  • (4)术者一手固定乳房,另一手五指指端螺纹面从乳根抓摩挤压逐渐移行聚拢至乳晕处。松紧有序,力量轻重有度,此时有乳汁从乳头溢出,郁积瘀滞,邪从外泄。
  • (5)用三棱针点刺反应点,部位是第5至第七胸椎旁开40mm左右。大多数病人此处可有形似丘疹、大小如粟粒状红色小点,若无此点可找其压疼点,操作时,在患乳腺炎背部反应点处,常规消毒后,用三棱针呈三角形刺3针。再在该部位拔火罐,留罐20分钟。
  • (6)有化脓伴有高烧症状的配合注射青霉素。每日2次,一次480万单位。
  • (7)点揉乳根、合谷、肩井、内关、少泽、肝俞、脾俞、肾俞各穴1分钟。辨症加减:乳汁瘀积型加按揉风池、膈俞各20次;肝郁气滞型加斜擦两胁1分钟,按揉膻中、期门各5次;阳明积热型加按揉曲池、足三里穴各20次,捏脊6次。