腹部损伤

在平时,腹部损伤常见于交通事故、空中坠落、工业劳动意外,以及打架斗殴中的刀伤、枪伤等,由于腹腔脏器多,腹部损伤常常是多发伤的一部分,易引起大出血和严重感染,发生休克和呼吸衰竭,死亡率较高。

腹部损伤的发病率,在平时约占各种损伤的0.4%一2.0%;战争年代的发病率更高,达50%左右。随着交通运输的飞速发展,救护组织的不断完善和救护技术的不断提高,腹部损伤的死亡率虽已显著下降(10%左右),但仍末降到令人满意的水平。主要原因是,多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤,如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤,可因大出血而导致死亡;空腔脏器受损伤破裂时,可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此,早期正确的诊断和及时合理的处理,是降低腹部创伤死亡的关键。

腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤时,腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤(多伴内脏损伤),无腹膜穿破者为非穿透伤(有时伴内脏损伤);其中投射物有入口、出口者为贯通伤,有人口无出口者为盲管伤。根据致伤源的性质不同,也有将腹部损伤分为锐器伤和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的;钝性伤一般为闭合性损伤。此外,临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部搞伤,称医源性损伤。从临床诊治的角度来看,闭合性 腹部损伤具有更重要的意义。因为,开放性损伤者腹壁均有伤口,一般需要剖腹手术(尤其是穿透伤或贯通伤),即使伴有内脏损伤,也比较容易发现;然而.闭合性腹部损伤时,由于体表无伤口,确定是否伴有内脏损伤,有时很难。

腹部损伤的原因

  • (1) 撞击伤、压砸伤、锐器刺伤、火器伤、跌打伤、吞食异物伤(金属类)等各种伤害。
  • (2) 高处坠落拍击伤。
  • (3) 剧烈爆炸引起的气浪或水浪的冲击伤。
  • (4) 化学性损伤如腐蚀性的强酸、强碱或毒物等的损伤。

病理生理

腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况,在很大程度上取决于暴力的强度(主要是单位面积受力大小)、速度、硬度、着力部位和作用力 方向等因素。此外,内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变等内在因素对上述情况也有影响。例如:肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固 定,在受到暴力打击之后,比其他内脏更容易破裂,如果这些脏器原来已有病理改变者更是如此;上腹受碰撞或挤压时,胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被挤压在脊 柱上而断裂;肠道的固定部分上段空肠、末段回肠、粘连的肠臂等)比活动部分更易受损;充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。

临床表现

1、腹痛

所以,怀疑腹部损伤首先要检查腹部,有没有压痛、反跳痛。

2、休克

早期是由于疼痛和失血,晚期是感染中毒性休克。

3、感染 病人发高烧、寒战、血中白细胞升高。

4、不同脏器损伤的表现

救护措施:

  • (1) 在多处创伤的情况下,优先处理危及生命的颅脑外伤、胸腔损伤、心跳骤停和呼吸困难。
  • (2) 开放性腹部损伤要用干净的纱布、被单、毛巾等覆盖包裹。肠管从伤口膨出,不可将其送入腹腔内,而应用一个干净的搪瓷碗覆盖后再包扎。

治疗方案

1.非手术治疗

适应证:

①通过上述各项检查,一时不能确定有无内脏损伤者。对于这些病例,在进行非手术治疗的同时,应进行严密的病情观察。观察期间要反复检查伤情的变化,井根据这些变化,不断综合分析,以便尽早作出结论性诊断,及时抓住手术治疗的时机。

②诊断已明确,为轻度的单纯实质性脏器损伤,生命体征稳定或仅轻度变化。

观察内容包括:

  • ①每15~30分钟测定一次呼吸、脉率和血压;
  • ②腹部体征检查,每半小时进行一次,注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变;
  • ③每30~60分钟检查一次血常规,了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化;
  • ④每30— 60分钟作一次B超扫查;
  • ⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌冼术,或进行CT、血管造影等检查。

观察期间需要特别注意的是:

  • ①不要随便搬动伤者,以免加重伤情;
  • ②不注射止痛剂(诊断明确者例外),以免掩盖伤情。

治疗措施包括:

  • ①输血补液,防治休克;
  • ②应用广谱抗生素,预防或治疗可能存在的腹内感染;
  • ③禁食,疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压;
  • ④营养支持。

2.手术治疗

已确定腹腔内脏器破裂者,应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者,经观察仍不能排除腹内脏器损伤,或在观察期间出现以下情况时,应终止观察,进行剖腹手术。

  • ①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;
  • ②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者;
  • ③全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;
  • ④膈下有游离气体表现者;
  • ⑤红细胞计数进行性下降者;
  • ⑥血压由稳定转为不稳定甚至休克者;或积极教治休克过程中,情况不见好转反而继续恶化者;
  • ⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者;
  • ⑧胃肠出血不易控制者。

尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性,但腹内脏器损伤被漏诊,有导致死亡的可能。所以,只要严格掌握指征,剖腹探查术所付出的代价是值得的。 一旦决定手术,就应尽快完成手术前准备:建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。如有休克,应快速输入平衡液补充血容量。在循环血容量严重不足的危重病例,可在15分钟内输入液1000—2000ml。监测中心静脉压,对输液量和速度有重要的指导价值。合理补充有效血容量,会使大多数病人情况好转,此时进行手术,可增加手术安全性。

麻醉选择,由于腹部创伤病人往往处于休克状态,因此一般不选择椎管内麻醉。应选择气管内麻醉,既能保证麻醉效果,又能根据需要供氧,对于合并胸部穿透伤者,更为理想。穿进性损伤若伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出,可用消毒碗覆盖保护。麻醉后,将其回纳。切勿在非麻醉状态下强行回纳,这样不仅达不到回纳的目的,反可加重腹腔污染。 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹。如不能确定受伤的器官时,应选用右侧经腹直肌切口。其优点是进腹迅速,出血少,可根据需要向上下延长,或向侧方附加切口甚至进入胸腔,缝合容易。腹部有开放伤时,不可通过扩大伤口去探查腹腔,以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。

切开腹膜时,首先应注意有无气体溢出,有则提示有胃肠道破裂。然后根据腹内积液的性质,初步估计是哪一类赃器的损伤。有出血者,尽快根据血块集中处寻找受损脏器,并迅速控制活动性出血。如有空腔脏器穿破迹象.则可借助于大网膜移行方位和纤维蛋白素较集中的部位找到穿破所在,暂时夹住破口以阻止其内容物继续污染腹腔。在以上初步处理后或未找到明确损伤时,应吸去腹内积液,开始有步骤的全面探查。探查次序原则上应先探肝、脾等实质性器官,同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始,逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜。然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺。如属必要,最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂,应随时进行止血或夹住破口。待探查结束,对探查所得伤情作一全面估计,然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上是先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤,应先处理污染重(如下消化道)的损伤,后处理污染轻的损伤。

腹腔内损伤处理完后,彻底清除腹内残留的异物(如遗留的纱布等)、组织碎块、食物残渣或粪便等。用大量生理盐水冲洗腹腔.污染严重的部位应反复冲洗,然后将冲洗液吸净。是否用抗生素溶液冲洗,目前意见尚未统一。根据需要放置引流管或双腔引流管。腹壁切口污染不重,可予分层缝合;污染较重者,皮下应留置引流物。